Kératocône

Qu'est-ce que la cornée ?

La cornée est le petit hublot transparent situé à l'avant de l’œil. 
C'est en particulier sur la cornée que les patients porteurs de lentilles posent leur lentille de contact. La courbure et la géométrie de la cornée jouent un rôle fondamental pour la vision au même titre que l'objectif d'un appareil photo. Par exemple, c'est en sculptant la cornée et donc en modifiant sa courbure que le laser excimer (le laser qui permet d'opérer les patients myopes) permet de bien voir sans lunettes.
La cornée est un organe vivant composé de cellules et de collagène. Elle présente une propriété exceptionnelle par rapport aux autres tissus du corps humain, sa transparence ! Cette transparence est liée à la disposition très particulière des lamelles de collagène. Sa structure lui permet également d'être résistante et de ne pas se déformer dans le temps. Cette stabilité mécanique et géométrique est fondamentale pour la stabilité de la vision. 

Qu'est-ce que le kératocône ?

Le kératocône est une maladie, non rare, de la cornée qui entraîne sa déformation progressive dans le temps. Au lieu d'être parfaitement stable comme une cornée normale, la cornée du kératocône a tendance à se bomber vers l'avant, d'où le nom de la maladie (kérato = cornée, déformation en forme de cône).




La vision dépend directement de la géométrie cornéenne. Si la forme de la cornée est stable, la vision sera stable. Au contraire, une déformation cornéenne entraînera une détérioration de la vision. Si elle bouge la vision évolue négativement.

Quelles sont les conséquences visuelles du kératocône?

On peut schématiquement résumer les conséquences du kératocône sur la vision en 3 points :

- myopisation : la myopie est une anomalie de vision où l'image d'un objet se forme en avant de la rétine. La déformation du kératocône rend la cornée plus courbe, plus cambrée et donc plus convexe et convergente, ce qui entraîne une myopie d'autant plus importante que le kératocône est évolué ;

- astigmatisme : l'astigmatisme survient lorsque la cornée est plus bombée dans un sens que dans l'autre un peu comme un ballon de rugby. La déformation du kératocône se fait le plus souvent d'une manière asymétrique, ce qui entraîne un astigmatisme dit asymétrique ou irrégulier, d'autant plus important que le kératocône est prononcé. Par exemple, un astigmatisme de 6 dioptries est exceptionnel dans la population générale alors qu'il est fréquent chez les patients porteurs de kératocône ,

- baisse de la qualité de vision et de la meilleure acuité corrigée : Au stade débutant, la myopie et l'astigmatisme peuvent être corrigée par lentilles ou lunettes. A un stade plus évolué, la déformation cornéenne devient trop importante pour être compatible avec une vision de bonne qualité. A ce stade, la vision (= acuité visuelle mesurée sur une échelle de 1 à 10 dixièmes), même corrigée d'une manière parfaite, ne remonte pas au-delà d'un certain seuil (appelé "meilleure acuité corrigée"). Par exemple, un patient devenu myope et astigmate à cause de son kératocône, ne remontera plus à 10/10ème avec sa correction, mais seulement à 4 ou 5/10ème.

Comment traiter le kératocône ?


3 objectifs doivent être pris en compte : stabiliser le kératocône, réhabiliter une vision, si possible rétablir une bonne vision.

Jusqu'à l'apparition il y a quelques années de nouveaux traitements tels que les anneaux intra-cornéens ou le cross-linking, la prise en charge du kératocône consistait à corriger la vision en lunettes ou en lentilles. L'adaptation en lentilles du kératocône nécessite des lentilles conçues sur mesure pour se "mouler" sur la cornée déformée. Lorsque le patient devenait intolérant aux lentilles de contact en raison d'un kératocône trop évolué, la greffe de cornée restait la seule solution pour améliorer la vision des patients. Aucune solution ne permettait de stabiliser l'évolution du kératocône.

Depuis quelques années, de nouvelles techniques ont été mises au point, visant pour certaines à améliorer la vision (anneaux intra-cornéens, topolink, implants ou lentilles intra-oculaires) et pour d'autres, à stabiliser le kératocône (cross-linking). Nous disposons donc actuellement d'un ensemble de procédés thérapeutiques qui permettent au patient porteur de kératocône de mieux voir et d'éviter que la maladie n'évolue vers un stade trop avancé où seule la greffe de cornée sera efficace. Par ailleurs, les greffes de cornées elles-mêmes ont fait l'objet de considérables progrès qui rendent les résultats meilleurs sur le plan visuel et beaucoup plus sécurisés que par le passé.

Les anneaux intra-cornéens

Principe des anneaux intra cornéens
Lorsque le patient kératocônique ne supporte plus ses lentilles de contact de façon permanente ou utile, il est possible d'améliorer la vision grâce à la pose d'anneaux intra-cornéens. Ce sont de petits anneaux à peine visible, en PMMA (il s'agit d'un matériau ressemblant à du plastique rigide, parfaitement toléré par l'organisme) qui sont insérés dans l'épaisseur de la cornée. Grâce à leur forme et à leur rigidité, ils permettent de corriger partiellement la déformation du kératocône et de redonner une vision de meilleure qualité.

De quelle manière les anneaux peuvent-ils améliorer la vision ?

Les anneaux permettent d'améliorer la vision de plusieurs manières :
- ils corrigent une partie de la myopie,
- ils réduisent l'astigmatisme,
- ils améliorent fréquemment la meilleure acuité corrigée. Par exemple, un patient qui ne voyait au maximum que 6/10ème avec sa correction, pourra avoir une remontée de sa meilleure acuité à 8 ou 9/10ème.
- ils améliorent également souvent l'acuité visuelle non corrigée.
 Il est important de noter que les anneaux améliorent la vision mais la rendent rarement parfaite. Malgré l'opération, le patient nécessite souvent une petite correction par lunettes (beaucoup moins fortes qu'avant l'opération) ou par lentilles pour bien voir.

- Les patients qui étaient devenus intolérants aux lentilles de contact en raison d'une déformation cornéenne trop importante, peuvent fréquemment reporter des lentilles après la pose d'anneaux car la forme de la cornée est améliorée.

- Sans que cela soit clairement démontré, il est possible que les anneaux ralentissent voire stoppent l'évolution du kératocône dans certains cas. Néanmoins, la véritable stabilisation du kératocône se fait plus grâce au cross-linking qu'à la pose d'anneaux intra-cornéens.

 

À quel stade du kératocône peut-on bénéficier des anneaux intra-cornéens ?

Tous les patients porteurs de kératocône ne sont pas des indications aux anneaux intra-cornéens. Ils ne sont pas indiqués au stade débutant de la maladie car la cornée est à ce stade souvent peu déformée et les patients supportent bien leurs lentilles. Ils ne sont pas non plus indiqués à un stade trop évolué, car la forme de la cornée, déjà trop altérée, sera peu améliorée par les anneaux. A un stade trop évolué de kératocône, seule une greffe de cornée est à même d'améliorer la vision.

Les anneaux intracornéens sont indiqués aux stades intermédiaires de la maladie, lorsque la meilleure acuité corrigée est abaissée mais non effondrée (par exemple entre 3 et 7/10èmes) et lorsque les patients ne supportent plus leurs lentilles de contact.

L'âge joue un rôle, schématiquement au-delà de 35-40 ans la cornée est moins évolutive et moins menacée dans des formes standards
Il est important de poser l’indication d’anneaux intra-cornéen lorsque l'on peut prévoir une amélioration visuelle significative grâce aux anneaux. Or le pronostic des anneaux dépend principalement de 2 facteurs :
- du stade de la maladie : Les anneaux seront inefficaces lorsque la déformation est trop évoluée (kératométrie supérieure à 60) ;
- du type de kératocône : les anneaux seront plus efficaces sur les kératocônes décentrés que centrés. En effet, plus le kératocône est décentré, plus les anneaux permettront de réduire et de recentrer le kératocône.

Est-ce que c'est toujours efficace ?

Les résultats obtenus grâce aux anneaux intra-cornéens sont variables d’un patient à l’autre et ne sont pas aussi prévisibles que pour une chirurgie de la myopie au laser. Les patients qui répondent le plus favorablement aux anneaux sont ceux dont le stade évolutif est intermédiaire le kératocône est décentré. 

Comment se fait le choix des anneaux ?

Il existe actuellement plusieurs types d’anneaux intra-cornéens, variable par leur diamètre, leur épaisseur et leur longueur angulaire (schéma).  Ces implants sont disponibles en 5 et 6 mm de diamètre avec une épaisseur variant de 0,15 à 0,35 mm. Leur longueur angulaire varie de 90 à 330° selon les modèles.

Le choix des anneaux ainsi que le lieu exact où ils seront positionnés sur la cornée dépend principalement de la topographie cornéenne (schéma) ainsi que de la myopie et de l’astigmatisme. C'est après avoir vu le patient en consultation spécialisée et réalisé tous les examens nécessaires que chirurgien pourra décider s’il y a ou non une indication d’anneaux intra-cornéens et choisir précisément les anneaux qui conviennent le mieux pour un kératocône donné.

Comment se déroule l'opération ?

L’opération se déroule en 2 temps opératoires :

1.    Il faut d'abord créer l'espace, où sera inséré l'anneau dans l'épaisseur de la cornée. La réalisation de ce tunnel circulaire se fait grâce au laser femtoseconde (image) : ce temps dure 5 minutes au total et la durée du laser n'est que de 15 secondes. Le temps essentiel de cette étape est le marquage du centre de la cornée qui permettra de parfaitement centrer le tunnel et donc les anneaux.

2.    Le deuxième temps opératoire est la pose des anneaux intra-cornéens. Cette étape est très simple à réaliser. Elle ne dure également que 5 minutes. L’anesthésie se fait uniquement par collyres anesthésiants.

Les 2 étapes de l’opération sont parfaitement indolores et sont réalisées sous collyres anesthésiants. Le patient peut sortir de la clinique peu de temps après l’opération pour rentrer chez lui, de préférence accompagné.

 

Person Eye

 

Quelles sont les suites opératoires ?

Une visite rapide sera effectuée le lendemain de l'opération par le chirurgien. Il est possible qu’à ce stade, la vision soit améliorée, mais le résultat visuel ne sera évalué que 1 mois après l’intervention par la réalisation d’examens complémentaires appropriés (topographie cornéenne, mesures précises de la vision).

Le résultat visuel définitif peut mettre parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois à se stabiliser. Une petite prescription de lunettes sera sans doute nécessaire après l’intervention, mais il est préférable d’attendre 1 mois après la pose des anneaux avant de la prescrire. Fréquemment, le patient pourra reporter des lentilles de contact après la pose des anneaux.

Outre la pose des anneaux, la prise en charge du kératocône peut comporter d’autres interventions. Il pourra par exemple être nécessaire de réaliser un cross-linking pour stabiliser l’évolution d'un kératocône évolutif ou de poser un implant intraoculaire pour corriger une forte myopie associée. Ces temps opératoires, lorsqu'ils sont nécessaires, sont le plus souvent dissociés les uns des autres. La prise en charge du kératocône nécessite que l'on procède étape par étape.

La pose d'anneaux comporte-t-elle des risques ?

La pose d'anneaux intra-cornéens est une procédure extrêmement sécurisée et peu invasive. Les complications sont rares :
-    Le patient peut ressentir des halos nocturnes (par exemple en conduisant la nuit), surtout lorsque les anneaux ne sont pas correctement centrés sur l'axe visuel. En cas d'intolérance prolongée, il est très facile de retirer les anneaux, mais ceci est très rarement nécessaire.
-    Il peut s'agir d'une absence d'amélioration visuelle malgré la pose des anneaux. Ceci est rare lorsque l'indication a été bien posée et l'intervention bien réalisée.
-    Une infection cornéenne est possible mais exceptionnelle. Elle peut facilement être traitée grâce à des collyres antibiotiques.
-    Une extrusion de l'anneau est très rare si celui-ci est bien posée. En cas de migration de l'anneau, un repositionnement sera nécessaire mais ne pose aucun problème technique.

Conclusion sur les anneaux

Les anneaux intra-cornéens sont une procédure efficace et pratiquement sans risques pour améliorer la vision des patients porteurs de kératocône, ne supportant plus leurs lentilles de contact. Il est nécessaire de réaliser un bilan préopératoire complet afin de poser l’indication et de choisir les anneaux les plus adaptés. Cette intervention peut être éventuellement associée à d’autres actes chirurgicaux : cross-linking lorsque le kératocône n’est pas stable, implant intraoculaire lorsqu’il existe une forte myopie associée non corrigible par lentilles de contact.